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2025
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一分钟了解冠脉造影手术全流程
作者：
冠脉造影术是医学生与规培医生、心血管科医生、介入科医生、影像科医生与技师、护理与导管室团队需要掌握的重要技能。
由于冠脉造影术操作难度较大，辐射高、并发症较多等因素，模拟训练成为上述人群需掌握的重要技能之一。因此，今天专门为大家准备了冠脉造影（Coronary Angiography）的详细手术步骤。从解剖基础、操作流程到影像解读详细流程，欢迎大家收藏。
一、术前准备
1. 患者评估与知情同意
适应证：明确检查目的（如胸痛病因诊断、心肌缺血评估、PCI术前评估等）。
禁忌证筛查：包括过敏史（尤其碘造影剂）、肾功能不全（eGFR<30需谨慎）、未控制的感染、严重凝血功能障碍。
术前检查：心电图、超声心动图、血常规、凝血四项、肾功能（肌酐、尿素氮）、感染四项（乙肝、梅毒等）。
药物调整：术前停用二甲双胍（防造影剂肾病），必要时调整抗凝药物（如华法林需停药3天）。
2. 患者准备
禁食禁饮：术前4-6小时禁食，2小时禁水（避免术中呕吐误吸）。
备皮：清洁穿刺部位（桡动脉或股动脉区）。
建立静脉通路：通常选择上肢静脉（避免与穿刺侧重叠）。
3. 器械与药物准备
导管室设备：数字减影血管造影（DSA）机、心电监护仪、除颤器、氧气
导管选择：
Judkins导管：常用Judkins Left（JL）和Judkins Right（JR）导管，根据主动脉根部宽度选择型号（如JL4、JL3.5）。
多功能导管：适用于复杂解剖（如Amplatz导管）。
造影剂：非离子型低渗造影剂（如碘海醇、碘克沙醇），减少肾毒性。
肝素化：术中需全身肝素化（通常2000-5000U肝素静脉注射）。
二、手术步骤详解
1. 穿刺与动脉通路建立
穿刺部位选择：
桡动脉（优选）：患者手臂外展，触诊桡动脉搏动，采用改良Seldinger技术穿刺（21G穿刺针，0.025英寸导丝）。
股动脉：腹股沟韧带下方2cm处穿刺（肥胖患者需超声引导）。
置入鞘管：成功穿刺后置入5F或6F动脉鞘管，连接加压盐水持续冲洗（防血栓）。
2. 导管送入与冠脉开口定位
导管操作技巧：
经桡动脉路径：导管需通过肱动脉→锁骨下动脉→主动脉弓→升主动脉。
经股动脉路径：导管直接上行至主动脉根部。
定位左冠状动脉（LCA）：
使用JL导管，在主动脉根部顺时针旋转，导管头端自动弹入左冠开口。
关键解剖标志：左冠开口位于左冠状窦内，约在主动脉瓣上1-2cm。
定位右冠状动脉（RCA）：
使用JR导管，在主动脉根部逆时针旋转，头端指向右冠状窦。
注意变异：右冠开口可能高位或低位，需调整导管角度。
3. 造影剂注射与影像采集
体位与投照角度：
左冠造影：常用体位包括左前斜（LAO）+头位、右前斜（RAO）+足位等，需覆盖左主干、前降支（LAD）、回旋支（LCX）。
右冠造影：常用LAO 30°或RAO 30°，显示RCA全程。
造影剂注射：
手推注射：左冠6-8ml，右冠4-6ml，流速2-4ml/s。
实时监测：观察血管充盈、狭窄病变、侧支循环及TIMI血流分级。
4. 特殊操作与并发症处理
导管嵌顿处理：若导管阻塞冠脉血流（压力波形衰减），立即回撤导管。
血管痉挛处理：经导管注入硝酸甘油100-200μg。
过敏反应：备好肾上腺素、地塞米松等急救药物。
三、术后处理
1. 拔管与止血
桡动脉：使用专用止血器（TR Band），逐步减压（每2小时放气2ml）。
股动脉：手动压迫15-20分钟，确认无渗血后加压包扎。
2. 术后观察
生命体征监测：持续心电监护2-4小时，观察血压、心率。
穿刺部位检查：桡动脉需评估手部血运（Allen试验阳性者慎选）；股动脉需观察足背动脉搏动。
3. 并发症预防
造影剂肾病：术后水化（生理盐水1ml/kg/h×6-12h），监测肌酐。
血栓风险：术后继续双抗治疗（阿司匹林+氯吡格雷）。
四、影像解读要点（新手需掌握）
血管分段：按AHA标准将冠脉分为15段（如LAD分为近段、中段、远段）。
狭窄程度评估：
目测法：与邻近正常血管对比（狭窄≥50%为有意义病变）。
QCA（定量冠脉造影）：计算机辅助测量（更精准）。
斑块特征：识别钙化、溃疡、血栓等（影响治疗决策）。
五、常见错误与学习建议
新手在掌握冠脉造影的过程中，常常会由于导管操作不当、拍照角度不全、忽视血流动力学等原因，造成操作风险。
导管操作不当：暴力推送导致血管损伤（新手需在模拟器练习手感）。
投照角度不全：漏诊病变（需掌握至少6个体位组合）。
忽视血流动力学：未监测压力波形导致并发症。
针对上述可能存在的风险，建议大家日常中加强模拟训练。具体训练模式分为：
仿真模型训练：可模拟冠脉造影及其他术式的血管介入模型。如创导三维MNVS训练模型、冠脉介入基础训练模型、桡动脉穿刺＋冠脉介入训练模型等。
该模型含桡动脉穿刺、冠脉血管、及其他通路建立，通过连接可循环的血液流动系统，模拟人体血液循环，从而在透明状态下模拟冠脉造影。
动物实验：掌握活体血管解剖与手感。
导师指导下实操：从助手开始逐步参与。
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